Projet Island Peak 2009 

Formulaire d'inscription

Nom et prénom :  

 Adresse :

Ville : Code postal :

Tél:  rés :   travail :   cell. :

Télécopieur:                 Courriel : 

Date de naissance : Age :     Sexe : F   M

Avez-vous déjà participé à une expédition en altitude (+ de 3800m) oui  non

Avez-vous des allergies: oui  non si oui précisez:

Avez-vous des antécédents médicaux que nous devrions connaître? oui  non  

si oui lesquels

EN CAS D'URGENCE

 Nom:           Relation :

 Adresse (résidence):

Téléphone :    résidence             travail  

DÉTAILS DU PROJET

Expédition au Népal. 

Itinéraire passant par le KalaPathar, le camp de base de l'Everest et le sommet du Island Peak en octobre 2009

 Ce projet est au profit du CLDI (Comité de Loisirs en Déficience Intellectuelle) de l'Érable

 Objectif d'autofinancement $7,000.00

  CLDI de L’Érable

  1724 St-Édouard

 Plessisville, QC

G6L 2K7

(819) 362-7323

Si vous avez des questions ou des commentaires, vous pouvez utiliser cet espace: