Projet Kilimandjaro 2009 

Formulaire d'inscription

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Date de naissance : Age :     Sexe : F   M

Avez-vous déjà participé à une expédition en altitude (+ de 3800m) oui  non

Avez-vous des allergies: oui  non si oui précisez:

Avez-vous des antécédents médicaux que nous devrions connaître? oui  non  

si oui lesquels

EN CAS D'URGENCE

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Téléphone :    résidence             travail  

DÉTAILS DU PROJET

L’ascension du kilimandjaro à l'été 2009

 Ce projet est au profit du CLDI (Comité de Loisirs en Déficience Intellectuelle) de l'Érable

 Objectif d'autofinancement $6,750.00

  CLDI de L’Érable

  1724 St-Édouard

 Plessisville, QC

G6L 2K7

(819) 362-7323

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