Projet COMPOSTELLE 2009 

Formulaire d'inscription

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Tél:  rés :   travail :   cell. :

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Date de naissance : Age :     Sexe : F   M

Avez-vous déjà participé à une expédition de ce genre oui  non

Avez-vous des allergies: oui  non si oui précisez:

Avez-vous des antécédents médicaux que nous devrions connaître? oui  non  

si oui lesquels

EN CAS D'URGENCE

 Nom:           Relation :

 Adresse (résidence):

Téléphone :    résidence             travail  

DÉTAILS DU PROJET

Saint-Jacques de Compostelle en septembre 2009

 Ce projet est au profit du CLDI (Comité de Loisirs en Déficience Intellectuelle) de l'Érable

 Objectif d'autofinancement $4,850.00

 La Maison du CLDI de L’Érable

  1724 St-Édouard

 Plessisville, QC

G6L 2K7

(819) 362-7323

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